درمان طولانی‌اثر HIV: دیدگاه‌های تخصصی و نکات کلیدی درباره کابنووا (Cabenuva)

مونیکا گاندی استاد پزشکی و معاون رئیس بخش عفونی و پزشکی جهانی در دانشگاه کالیفرنیا، سان‌فرانسیسکو (UCSF) است. او همچنین مدیریت مرکز پژوهش و آموزش ایدز UCSF را بر عهده دارد و مدیر آموزش در کلینیک HIV مرکز Ward 86 است.

او از افراد مبتلا به HIV مراقبت می‌کند و درباره کاربرد درمان‌های HIV، از جمله کابنووا با اثر طولانی‌مدت، در شرایط واقعی زندگی پژوهش انجام می‌دهد. بخشی از این پژوهش‌ها بر افرادی متمرکز است که با چالش‌های دیگری مانند بی‌خانمانی و ناامنی در تأمین مسکن مواجه هستند. مطالعات او نشان داده‌اند که این رژیم درمانی ممکن است برای افرادی که در پایبندی به درمان مشکل دارند، سودمند باشد.

مقالات منتشرشده او به تغییر دستورالعمل‌های درمانی کمک کردند؛ به‌گونه‌ای که استفاده گسترده‌تر از این رژیم درمانی طولانی‌اثر در افراد دارای ویرمی، یعنی افرادی که ذرات ویروس HIV در جریان خون آن‌ها وجود دارد، مورد تأیید قرار گرفت. گاندی در کشف دارو یا کارآزمایی‌های بالینی منتهی به تأیید کابنووا در ژانویه ۲۰۲۱ مشارکت نداشت.

رژیم درمانی طولانی‌اثر HIV با نام کابنووا شامل دو دارو، یعنی کابوتگراویر (cabotegravir) و ریلوپیویرین (rilpivirine)، است. این داروها به‌صورت تزریقی و با فاصله زمانی یک یا دو ماه تجویز می‌شوند.

این دو دارو از دو طریق متفاوت عمل می‌کنند. کابوتگراویر یک مهارکننده اینتگراز است. این دارو آنزیمی از HIV به نام اینتگراز را مهار می‌کند که ویروس برای تولید نسخه‌های جدید از خود در سلول‌های انسانی آلوده به آن نیاز دارد. ریلوپیویرین یک مهارکننده غیرنوکلئوزیدی ترانس‌کریپتاز معکوس (NNRTI) است. این دارو با جلوگیری از تبدیل RNA ویروس به DNA، مانع تولید نسخه‌های بیشتر از ویروس HIV می‌شود.

کابنووا، هنگامی که به‌عنوان رژیم درمانی HIV استفاده می‌شود، تا زمانی که مصرف آن ادامه داشته باشد، می‌تواند میزان ویروس را در جریان خون کاهش دهد. این درمان همچنین می‌تواند تعداد سلول‌های ایمنی بدن را که برای مقابله با سایر عفونت‌ها ضروری هستند، افزایش دهد.

برای آشنایی بیشتر با کابنووا و افرادی که ممکن است به‌جای مصرف روزانه قرص از این رژیم درمانی سود ببرند، با گاندی گفت‌وگو کردیم.

پرسش: چه افرادی معمولاً از این درمان طولانی‌اثر سود می‌برند؟

مونیکا گاندی: سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) در سال ۲۰۲۱ کابنووا (ترکیب کابوتگراویر و ریلوپیویرین) را به‌عنوان یک رژیم درمانی کامل برای بزرگسالان مبتلا به HIV تأیید کرد؛ مشروط بر اینکه این افراد پیش‌تر با یک رژیم درمانی روزانه دیگر به سرکوب ویروسی رسیده باشند و سابقه شکست درمانی نداشته باشند.

اما ما با جمعیت کم‌درآمدی مواجه هستیم که بسیاری از آن‌ها با ناامنی در تأمین مسکن، مصرف مواد و مشکلات سلامت روان دست‌وپنجه نرم می‌کنند. بنابراین، از همان ابتدا استفاده از کابوتگراویر و ریلوپیویرین را در افرادی که ویرمی داشتند، آغاز کردیم؛ یعنی بیمارانی که بار ویروسی آن‌ها به‌خوبی سرکوب نشده بود و در پایبندی به سایر گزینه‌های درمانی مشکل داشتند.

ما گزارش‌های متعددی درباره تجربه خود در درمان بیماران در سان‌فرانسیسکو منتشر کردیم و در نهایت، دستورالعمل‌ها تغییر کردند تا استفاده از این ترکیب برای افراد دارای ویرمی نیز مجاز باشد.

این دارو می‌تواند برای هر فرد مبتلا به HIV که ترجیح می‌دهد به‌جای مصرف روزانه قرص از یک داروی طولانی‌اثر استفاده کند، مفید باشد.

پرسش: آیا می‌توانید درباره پژوهش‌ها و مراحل توسعه‌ای که به تأیید و استفاده کنونی از این دارو منجر شدند، توضیحات بیشتری ارائه دهید؟

مونیکا گاندی:

امسال، یعنی سال ۲۰۲۶، سی‌امین سالگرد معرفی درمان ضدرتروویروسی بسیار فعال (HAART) است. این درمان از سال ۱۹۹۶ آغاز شد. در ابتدا فقط دو دارو برای درمان در اختیار داشتیم. مصرف آن‌ها بسیار دشوار بود و اثربخشی چندانی نداشتند. سپس درمان سه‌دارویی معرفی شد که بسیار مؤثر بود، اما مصرف آن نیز دشواری‌های خاص خود را داشت.

در سال ۲۰۰۷، نخستین مهارکننده‌های خوراکی اینتگراز معرفی شدند و این داروها به یکی از پایه‌های اصلی درمان تبدیل شدند. بااین‌حال، حتی مصرف یک قرص در روز نیز ممکن است با توجه به چالش‌های مختلف زندگی دشوار باشد.

در محیط‌های شهری مانند سان‌فرانسیسکو، مشکلاتی از جمله ناامنی در تأمین مسکن، مصرف مواد و مشکلات سلامت روان می‌توانند توانایی افراد را برای مصرف منظم دارو مختل کنند. در بسیاری از حوزه‌های پزشکی، داروهای طولانی‌اثر به‌عنوان راهکاری برای رفع موانع پایبندی به درمان خوراکی مادام‌العمر مورد توجه قرار گرفته‌اند.

سرانجام، داروهای تزریقی طولانی‌اثر برای HIV در سال ۲۰۲۱، با تأیید کابوتگراویر و ریلوپیویرین، وارد عرصه درمان شدند. بااین‌حال، این داروها در ابتدا فقط در افرادی بررسی شده بودند که سرکوب ویروسی داشتند. کارآزمایی‌های بالینی روی افرادی انجام شده بود که تحت درمان ضدرتروویروسی خوراکی (ART) قرار داشتند، وضعیت درمانی مناسبی داشتند و سپس به رژیم تزریقی طولانی‌اثر تغییر درمان داده بودند.

در مرکز Ward 86، مانند بسیاری از مراکز درمانی دیگر، از جمعیتی عمدتاً کم‌درآمد مراقبت می‌کنیم. حدود ۳۸ درصد از بیماران ما با بی‌ثباتی در وضعیت مسکن مواجه هستند و ۴۶ درصد نیز سابقه مصرف مواد دارند.

از همان ابتدای معرفی این داروها، قصد داشتیم از آن‌ها برای افرادی استفاده کنیم که در مصرف ART خوراکی مشکل داشتند. به همین منظور، برنامه‌ای طراحی کردیم که در آن با بیماران دارای ویرمی ملاقات می‌کردیم و توضیح می‌دادیم چرا استفاده از ART طولانی‌اثر را برای آن‌ها در نظر داریم.

همچنین، برنامه‌ریزی کردیم که چگونه بیماران را برای دریافت دارو به مرکز درمانی بیاوریم یا در صورت لزوم، برای یافتن آن‌ها به محل حضورشان مراجعه کنیم. بخش دیگری از برنامه نیز به انتشار داده‌ها و گزارش نتایج درمان در بیماران دارای ویرمی اختصاص داشت.

به این ترتیب، توانستیم به سایر مراکز درمانی نشان دهیم که استفاده از ART طولانی‌اثر در افراد دارای ویرمی و مشکلات پایبندی به درمان می‌تواند موفقیت‌آمیز باشد. بر اساس داده‌های مشاهده‌ای حاصل از مراکزی مانند مرکز ما، دستورالعمل‌های استفاده از ART طولانی‌اثر در سال ۲۰۲۴ به‌روزرسانی شدند.

پرسش: کابنووا چه تفاوتی با داروهای درمان HIV دارد که پیش از آن در دسترس بودند؟

مونیکا گاندی:

من در سال ۱۹۹۹ دوره فلوشیپ بیماری‌های عفونی را آغاز کردم؛ بنابراین، حدود ۲۵ سال است که در حوزه مراقبت از افراد مبتلا به HIV فعالیت می‌کنم. به نظر من، این داروهای تزریقی طولانی‌اثر برای افرادی که با مشکلات متعدد در پایبندی به درمان مواجه هستند، واقعاً چشمگیرند.

برای بیمارانی که شرایط زندگی‌شان بسیار دشوار است، در دسترس قرار گرفتن این رژیم درمانی طولانی‌اثر را می‌توان یک تحول اساسی دانست.

یکی از ویژگی‌هایی که باعث می‌شود این داروها متفاوت عمل کنند، فرمولاسیون دپویی (Depot) آن‌هاست که به‌صورت تزریق عضلانی تجویز می‌شود. سپس دارو به‌تدریج و در طول زمان آزاد می‌شود.

سازمان جهانی بهداشت (WHO) در زمینه مدیریت بیماری‌های مزمن اعلام کرده است که راهبردهای بهبود پایبندی به درمان ممکن است بیش از توسعه داروهای جدید سودمند باشند. مصرف روزانه دارو در افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن واقعاً دشوار است.

با کابنووا، دارو تزریق می‌شود و تا دو ماه نیازی به دریافت مجدد آن نیست. در نتیجه، فرد مجبور نیست هر روز به خاطر داشته باشد که قرص خود را مصرف کند.

پرسش: این درمان در عمل چه معنایی برای افرادی دارد که از آن‌ها مراقبت می‌کنید؟

برای مثال، یکی از بیماران من زنی است که همسرش را از دست داده بود. او به HIV مبتلا شد و این اتفاق ناراحتی و آشفتگی روانی زیادی برایش ایجاد کرد. او به دلیل تشخیص جدید خود، احساس انگ اجتماعی درونی‌شده شدیدی داشت و ترجیح می‌داد به خانواده‌اش بگوید که به یک بیماری خونی مبتلاست.

او درمان طولانی‌اثر را آغاز کرد و این روش واقعاً به کاهش انگ ناشی از مصرف روزانه قرص کمک کرد.

می‌توانم شخصاً داستان‌های موفقیت‌آمیز بسیار زیادی را برایتان تعریف کنم. افرادی وجود دارند که برای نخستین بار در زندگی خود با این داروها به سرکوب ویروسی رسیده‌اند. فراهم شدن این گزینه درمانی واقعاً تأثیرگذار است.

پرسش: این درمان با چه سرعتی اثر می‌کند؟

مونیکا گاندی:

یکی از ویژگی‌های اصلی مهارکننده‌های اینتگراز از همان ابتدای معرفی آن‌ها، توانایی کاهش سریع بار ویروسی است. کابوتگراویر یکی از اجزای اصلی هر دو رژیم درمانی مورد اشاره است و به کاهش سریع بار ویروسی کمک می‌کند.

معمولاً تا زمان تزریق بعدی، ویروس سرکوب می‌شود. ما دارو را ابتدا هر چهار هفته یک‌بار تجویز می‌کنیم تا بیمار به مدت چند ماه در وضعیت سرکوب ویروسی باقی بماند. سپس فاصله تزریق‌ها را به هر هشت هفته افزایش می‌دهیم.

در ویزیت بعدی، یعنی در فاصله یک ماه، معمولاً سرکوب بار ویروسی را مشاهده می‌کنیم. این پاسخ سریع می‌تواند برای بیماران انگیزه‌بخش باشد و آن‌ها را به مراجعه مجدد برای دریافت تزریق تشویق کند.

پرسش: آیا این درمان به‌طور کلی ایمن محسوب می‌شود؟ شایع‌ترین عوارض جانبی آن چیست؟

مونیکا گاندی:

این درمان به‌صورت تزریقی تجویز می‌شود و واکنش‌های محل تزریق، مهم‌ترین نگرانی از نظر ایمنی هستند. تزریق عضلانی می‌تواند باعث درد شود؛ بنابراین، این روش برای همه افراد قابل‌قبول نیست.

توجه: برخی افراد عوارض جانبی دیگری از جمله تب، خستگی، سردرد و دردهای عضلانی‌اسکلتی را نیز گزارش کرده‌اند.

پرسش: آیا افرادی وجود دارند که نباید این دارو را دریافت کنند؟

مونیکا گاندی:

برخی افراد از سوزن می‌ترسند یا تمایلی به تزریق ندارند. اما ما حتی در این زمینه نیز شگفت‌زده شده‌ایم. بعضی افراد در ابتدا می‌گویند که هرگز نمی‌خواهند تزریق انجام دهند؛ ولی وقتی این رژیم درمانی را شروع می‌کنند، متوجه می‌شوند که می‌توانند آن را تحمل کنند. آن‌ها ترجیح می‌دهند این روش را انتخاب کنند تا اینکه هر روز قرص مصرف کنند.

توجه: کابنووا به دلیل احتمال تداخلات دارویی با چندین داروی دیگر منع مصرف دارد. از جمله:

• داروهای ضدتشنج: کاربامازپین، اکس‌کاربازپین، فنوباربیتال و فنی‌توئین
• داروهای ضد مایکوباکتری: ریفابوتین، ریفامپین و ریفاپنتین
• دگزامتازون: به‌جز مواردی که تنها یک دوز مصرف می‌شود
• علف چای (St. John’s wort): با نام علمی Hypericum perforatum

این داروها می‌توانند میزان مواجهه بدن با کابوتگراویر و/یا ریلوپیویرین را کاهش دهند.

پرسش: برای افرادی که مایل‌اند به ART طولانی‌اثر تغییر درمان دهند، چه توصیه‌ای دارید؟

مونیکا گاندی:

توصیه من این است که اگر به HIV مبتلا هستید یا پزشکی هستید که از بیماران مبتلا به HIV با مشکلات پایبندی به داروهای خوراکی مراقبت می‌کنید، این گزینه را به‌طور جدی و بدون تردید در نظر بگیرید.

در مطالعه‌ای که سال گذشته انجام شد، میزان سرکوب ویروسی در هفته چهل‌وهشتم به ۹۸ درصد رسید. این نتیجه در مقایسه با آنچه از نظر تاریخی مشاهده کرده‌ایم، بسیار بهتر است. به نظر من، ارزش دارد که این گزینه درمانی را امتحان کنیم.

پرسش: آیا هنوز نکات بیشتری وجود دارند که باید درباره این درمان بررسی شوند؟

مونیکا گاندی:

بله. ما قصد داریم فارماکوکینتیک درمان طولانی‌اثر را بررسی کنیم. همچنین، ترکیب کابوتگراویر و لناکاپاویر (lenacapavir؛ با نام تجاری Yeztugo) را مطالعه می‌کنیم. لناکاپاویر نیز یک داروی تزریقی طولانی‌اثر است که در سال ۲۰۲۲ برای بیمارانی با سابقه طولانی درمان و تجربه گسترده درمانی تأیید شد.

این ترکیب برای گروه دیگری از بیمارانی است که پیش‌تر کمتر مورد توجه قرار گرفته‌اند؛ یعنی افرادی که به داروهای مهارکننده غیرنوکلئوزیدی ترانس‌کریپتاز معکوس (NNRTIs) مقاومت دارند.

داروهای NNRTI از پایه‌های اصلی درمان بوده‌اند، اما مقاومت به این داروها با نرخ مشخصی ایجاد می‌شود. علاوه بر این، آستانه ژنتیکی ایجاد مقاومت در برابر آن‌ها پایین است؛ به این معنا که ایجاد مقاومت ممکن است با تغییرات ژنتیکی نسبتاً محدودی رخ دهد.

به‌محض آنکه لناکاپاویر را در اواخر سال ۲۰۲۲ در اختیار داشتیم، استفاده هم‌زمان از این دو دارو را آغاز کردیم.

نخستین گزارش موردی را منتشر کردیم که نشان می‌داد میزان سرکوب ویروسی در افراد مورد بررسی از ۴۷ درصد به ۹۴ درصد افزایش یافته است. در مطالعه دیگری که به‌تازگی منتشر شده است، میزان سرکوب ویروسی در افراد دریافت‌کننده ترکیب لناکاپاویر و کابوتگراویر به ۱۰۰ درصد رسیده بود.

بنابراین، معتقدم این ترکیب می‌تواند برای برخی از بیماران ما گزینه درمانی بسیار مؤثری باشد.