آنچه در این مطلب خواهید خواند
وقتی فردی مبتلا به HIV/AIDS است، خطر ابتلا به عفونت‌هایی که بدن در حالت طبیعی قادر به مقابله با آن‌هاست افزایش می‌یابد. این عفونت‌ها همچنین ممکن است شدیدتر، مکررتر یا هر دو باشند. به این عفونت‌ها عفونت‌های فرصت‌طلب (Opportunistic Infections; OIs) گفته می‌شود.
این خطر زمانی بیشتر می‌شود که تعداد سلول‌های CD4 T بسیار پایین باشد. سلول‌های CD4 نوعی از گلبول‌های سفید خون هستند که در مقابله با عفونت‌ها نقش دارند. هرچه عفونت HIV شدیدتر شود، تعداد CD4 کاهش بیشتری پیدا می‌کند و توانایی سیستم ایمنی برای مقابله با عوامل مهاجم ضعیف‌تر می‌شود. اگر تعداد سلول‌های CD4 به کمتر از ۲۰۰ سلول در هر میکرولیتر برسد، نشان‌دهنده پیشرفت عفونت HIV به شدیدترین مرحله آن، یعنی ایدز (AIDS) است.
خوشبختانه، با گسترش استفاده از درمان ضدرتروویروسی (Antiretroviral Therapy; ART) برای HIV از دهه ۱۹۹۰، میزان بروز عفونت‌های فرصت‌طلب به شکل قابل‌توجهی کاهش یافته است. ART در بسیاری از موارد می‌تواند تعداد سلول‌های CD4 را دوباره افزایش دهد. با این حال، برخی افراد پاسخ مناسبی به ART نمی‌دهند و به محافظت بیشتری در برابر عفونت نیاز دارند. همچنین برخی میکروب‌ها و ویروس‌ها می‌توانند حتی در شرایطی که تعداد CD4 نسبتاً بالا است نیز راهی برای ایجاد عفونت پیدا کنند.
مهم‌ترین اقداماتی که می‌توان برای پیشگیری از عفونت‌های فرصت‌طلب انجام داد عبارت‌اند از:
- شروع ART در اسرع وقت پس از تشخیص HIV
- مصرف روزانه و منظم داروهای ART
- انجام آزمایش‌های آزمایشگاهی و پیگیری منظم برای اطمینان از اینکه بار ویروسی HIV همچنان غیرقابل‌تشخیص باقی مانده است
پزشک ممکن است برای محافظت بیشتر در برابر عفونت‌های فرصت‌طلب، درمان‌های پیشگیرانه دیگری نیز تجویز کند.
درمان ضدرتروویروسی (ART)
ART، درمان اصلی HIV و مهم‌ترین روش پیشگیری از عفونت‌های فرصت‌طلب است. عفونت‌های فرصت‌طلب ممکن است در افرادی که ART دریافت می‌کنند نیز رخ دهند، اما بیشتر در افرادی دیده می‌شوند که درمان ART دریافت نمی‌کنند.
اگر HIV در مراحل اولیه تشخیص داده شود، زمانی که تعداد CD4 هنوز بالا است، و ART بلافاصله آغاز شود، ممکن است فرد هرگز به عفونت فرصت‌طلب مبتلا نشود.
اگر HIV دیر تشخیص داده شود و بیماری پیش از آن سیستم ایمنی را تضعیف کرده باشد و فرد در زمان مراجعه به پزشک دچار یک عفونت فرصت‌طلب باشد، درمان دارویی برای عفونت فرصت‌طلب معمولاً باید بلافاصله آغاز شود. با این حال، زمان شروع ART به نوع عفونت فرصت‌طلب بستگی دارد.
در بیشتر عفونت‌های فرصت‌طلب، می‌توان ART را بلافاصله یا حداکثر ظرف دو هفته آغاز کرد، از جمله در موارد زیر:
- پنومونی ناشی از Pneumocystis یا PCP
- پنومونی باکتریایی
- توکسوپلاسموز
- سل ریوی
- Mycobacterium avium complex (MAC)
- عفونت‌های قارچی شدید
- عفونت‌های گوارشی، مانند عفونت ناشی از Salmonella
- عفونت قارچی دهان و حلق یا برفک (Thrush)
- سیتومگالوویروس (CMV)
- ویروس هپاتیت B یا HBV
- ویروس هرپس سیمپلکس یا HSV
- ویروس JC یا JCV
- ویروس واریسلا زوستر یا VZV که عامل آبله‌مرغان است
در HIV پیشرفته، ترکیب ART با درمان عفونت فرصت‌طلب ممکن است عوارض جانبی خطرناکی ایجاد کند. بنابراین، در بعضی شرایط ممکن است لازم باشد شروع ART به مدت ۲ تا ۴ هفته به تأخیر بیفتد، از جمله در موارد زیر:
- مننژیت، یعنی التهاب پرده‌های اطراف مغز یا نخاع؛ این وضعیت ممکن است در اثر عفونت‌هایی مانند سل، توکسوپلاسموز یا قارچ Cryptococcus ایجاد شود.
- عفونت‌های انگلی سیستم عصبی مرکزی، مانند عفونت ناشی از T. cruzi
- عفونت با Bartonella در چشم یا سیستم عصبی مرکزی
علاوه بر تقویت سیستم ایمنی، برخی از داروهای ART مستقیماً بر بعضی ویروس‌های دیگر نیز اثر می‌کنند. برای مثال، داروی تنوفوویر (Tenofovir) علیه ویروس هپاتیت B نیز فعال است. بنابراین، اگر فرد همزمان به HIV و HBV مبتلا باشد، ممکن است تنوفوویر بخشی از رژیم ART او باشد.
اگرچه ART مؤثرترین روش برای محافظت در برابر عفونت‌های فرصت‌طلب است، اما HIV را درمان قطعی نمی‌کند. حتی پس از سال‌ها درمان ART و بازگشت تعداد CD4 به مقادیر بالاتر، سیستم ایمنی همچنان تحت تأثیر HIV قرار دارد. به همین دلیل، آگاهی از روش‌های دیگر پیشگیری از عفونت‌های فرصت‌طلب نیز اهمیت دارد.
غربالگری
همه افراد مبتلا به HIV باید از نظر برخی عفونت‌های فرصت‌طلب غربالگری شوند. در صورتی که فرد در معرض بعضی عفونت‌ها قرار گرفته باشد، مانند سل یا عفونت‌های منتقله از راه جنسی، یا در مناطقی زندگی کند که برخی عفونت‌ها در آن‌ها شایع‌تر هستند، ممکن است به آزمایش‌های غربالگری بیشتری نیاز داشته باشد.
پزشک ممکن است فرد را از نظر موارد زیر بررسی کند:
- سرطان دهانه رحم و سرطان مقعد که هر دو با ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) ارتباط دارند. این غربالگری معمولاً با انجام تست پاپ‌اسمیر از دهانه رحم یا مقعد انجام می‌شود.
- سیفلیس. این عفونت منتقله از راه جنسی در افراد مبتلا به HIV شایع است. بسته به میزان فعالیت جنسی، ممکن است آزمایش سوزاک و کلامیدیا نیز انجام شود.
- هپاتیت A، B و C. هر سه در جامعه شایع هستند، اما همیشه باعث ایجاد علائم نمی‌شوند. پزشکان ممکن است فرد را از نظر هر سه بررسی کنند. برای پیشگیری از هپاتیت A و B واکسن وجود دارد.
- سل (Tuberculosis). عامل این بیماری باکتری Mycobacterium tuberculosis است. این باکتری می‌تواند سال‌ها در بدن باقی بماند، بدون اینکه علامتی ایجاد کند.
- Toxoplasma gondii. این انگل نسبتاً شایع می‌تواند در مدفوع گربه آلوده و مواد غذایی آلوده وجود داشته باشد و ممکن است بدون ایجاد علامت در بدن باقی بماند.
- Cryptococcus. این قارچ در فضولات کبوتر یافت می‌شود. در افراد مبتلا به HIV پیشرفته یا AIDS، ممکن است غربالگری از نظر این عفونت انجام شود.
- Coccidioides. این قارچ بومی برخی مناطق جنوب‌غربی ایالات متحده است و در خاک زندگی می‌کند.
- Trypanosoma cruzi. این انگل بیشتر در مناطق روستایی آمریکای لاتین دیده می‌شود و عامل بیماری شاگاس (Chagas disease) است.
واکسن‌ها
برای افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن مانند HIV، دریافت تمام واکسن‌های توصیه‌شده اهمیت ویژه‌ای دارد. این واکسن‌ها شامل واکسن‌های کووید و واکسن سالانه آنفلوانزا نیز می‌شوند.
بیماری‌های تنفسی، از جمله پنومونی ناشی از باکتری‌های پنوموکوکی (Pneumococcal)، در افراد مبتلا به HIV شایع‌تر و خطرناک‌تر هستند. می‌توان با واکسیناسیون از بیماری پنوموکوکی پیشگیری کرد.
عفونت با ویروس سنسیشیال تنفسی (RSV) نیز با واکسیناسیون قابل پیشگیری است.
همه افراد مبتلا به HIV که قبلاً ایمنی کافی در برابر هپاتیت A و B ندارند، باید علیه این دو بیماری واکسینه شوند.
در حال حاضر واکسنی برای پیشگیری از زونا (Shingles) نیز وجود دارد. زونا ناشی از همان ویروسی است که آبله‌مرغان را ایجاد می‌کند.
برای HPV و نیز Mpox (آبله میمونی) نیز واکسن وجود دارد.
در مورد واکسن‌های زنده مانند واکسن سرخک، اوریون و سرخجه (MMR)، واکسن آبله‌مرغان ــ که با واکسن زونا یکسان نیست ــ و واکسن آنفلوانزای داخل بینی باید احتیاط کرد.
واکسن‌های زنده حاوی شکل تضعیف‌شده یک ویروس هستند تا سیستم ایمنی را برای ایجاد ایمنی تحریک کنند. در افراد مبتلا به HIV، ممکن است حتی نوع تضعیف‌شده ویروس نیز خطر ایجاد عفونت داشته باشد. در صورتی که تعداد CD4 به اندازه کافی بالا باشد، بعضی از این واکسن‌ها ممکن است بی‌خطر باشند، اما تصمیم‌گیری درباره دریافت آن‌ها باید با نظر پزشک انجام شود.
واکسن زنده داخل بینی آنفلوانزا در تمام افراد مبتلا به HIV ممنوع است (contraindicated). دو واکسن زنده دیگر ممکن است در صورت بالا بودن کافی تعداد CD4 قابل استفاده باشند.
HIV می‌تواند پاسخ سیستم ایمنی به واکسن‌ها را نیز ضعیف کند. بنابراین، تشخیص زودهنگام HIV اهمیت زیادی دارد تا بتوان واکسیناسیون را پیش از کاهش بیش از حد تعداد سلول‌های CD4 انجام داد.
داروهای پیشگیری‌کننده از عفونت‌های فرصت‌طلب
برخی آنتی‌بیوتیک‌ها را می‌توان برای پیشگیری از بعضی عفونت‌های فرصت‌طلب شایع در افراد مبتلا به HIV/AIDS به کار برد.
با این حال، پزشک باید در هر فرد خطرات و مزایای استفاده از آنتی‌بیوتیک برای پیشگیری را در نظر بگیرد. مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها می‌تواند باعث ایجاد مقاومت دارویی شود و همچنین تعادل میکروارگانیسم‌های طبیعی روده را بر هم بزند؛ این مسئله ممکن است خطر برخی عفونت‌های گوارشی را افزایش دهد.
آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از سل (TB)
عفونت نهفته سل (Latent TB) که در آن باکتری هنوز بیماری فعال ایجاد نکرده است، در افراد مبتلا به HIV شایع و بالقوه خطرناک است. با کاهش تعداد CD4، عفونت نهفته سل ممکن است دوباره فعال شود.
عفونت نهفته سل با استفاده از تست پوستی توبرکولین (TST یا PPD) یا آزمایش خون تشخیص داده می‌شود.
پزشکان برای جلوگیری از تبدیل سل نهفته به سل فعال، اغلب از ترکیب ایزونیازید (Isoniazid) و آنتی‌بیوتیک‌های گروه ریفامایسین (Rifamycin) استفاده می‌کنند.
مطالب بیشتری برای شما داریم
موضوع موردنظر خود را انتخاب کنید و به مجموعه‌ای از مطالب پزشکی و سلامت دسترسی داشته باشید.
اگر فرد در معرض شخص مبتلا به سل فعال قرار گرفته باشد، پزشک ممکن است درمان پیشگیرانه را حتی در صورت منفی بودن آزمایش عفونت نهفته نیز شروع کند.
آنتی‌بیوتیک‌های گروه ریفامایسین می‌توانند با داروهای ART تداخل داشته باشند. بنابراین، اگر فردی در حال دریافت ART باشد و سل نهفته یا فعال در او تشخیص داده شود، ممکن است پزشک داروهای ART را تغییر دهد یا برای درمان سل از داروی جایگزین استفاده کند.
پزشک ممکن است نیاز داشته باشد رژیم درمانی را به‌گونه‌ای تنظیم کند که هر دو درمان به شکل ایمن و مؤثر انجام شوند و بیمار نیز از نظر عوارض سمی داروها تحت نظر باشد.
آنتی‌بیوتیک‌های گروه ریفامایسین همچنین می‌توانند نسبتاً سریع باعث ایجاد مقاومت دارویی شوند؛ به همین دلیل، معمولاً در ترکیب با داروهای دیگر مصرف می‌شوند.
تری‌متوپریم ـ سولفامتوکسازول (TMP-SMX)
اگر بار ویروسی HIV در آزمایش خون غیرقابل‌تشخیص باشد، امروزه پزشکان معمولاً TMP-SMX را تنها زمانی برای پیشگیری توصیه می‌کنند که تعداد CD4 کمتر از ۱۰۰ سلول در هر میکرولیتر باشد.
TMP-SMX ممکن است برای پیشگیری از پنومونی ناشی از Pneumocystis (PCP) که یک عفونت قارچی/قارچ‌مانند است، استفاده شود.
همچنین اگر فرد سابقه برفک دهانی داشته باشد، یعنی عفونت قارچی دهان و حلق ناشی از مخمر Candida albicans، ممکن است مصرف TMP-SMX توصیه شود.
TMP-SMX در برابر تعدادی از بیماری‌های دیگر نیز اثر پیشگیرانه دارد، از جمله:
توکسوپلاسموز:
این بیماری در اثر Toxoplasma gondii ایجاد می‌شود و یکی از مهم‌ترین عفونت‌های سیستم عصبی مرکزی در افراد مبتلا به AIDS است. این انگل ممکن است بدون علامت در بدن باقی بماند و زمانی که تعداد CD4 کاهش یابد، دوباره فعال شود.
برخی باکتری‌های تنفسی شایع:
از جمله باکتری‌هایی که می‌توانند موجب پنومونی شوند.
سیستوایسوسپوریازیس (Cystoisosporiasis):
یک بیماری مزمن و ناتوان‌کننده است که توسط انگل Cystoisospora belli ایجاد می‌شود. این عفونت نسبتاً نادر است و عمدتاً در آب‌های آلوده مناطق گرمسیری دیده می‌شود، اما در افراد مبتلا به HIV/AIDS می‌تواند باعث مشکلات شدید گوارشی شود.
اگر فرد قبلاً دچار PCP شده باشد، ممکن است لازم باشد TMP-SMX را برای مدت طولانی مصرف کند تا از عود بیماری جلوگیری شود.
برخی افراد به TMP-SMX واکنش نامطلوب یا حساسیت شدید نشان می‌دهند و در این شرایط نیاز به یک آنتی‌بیوتیک جایگزین دارند. داپسون (Dapsone) می‌تواند جایگزین مناسبی برای افرادی باشد که به TMP-SMX حساسیت دارند.
مصرف TMP-SMX یا داروی جایگزین تا زمانی ادامه پیدا می‌کند که تعداد CD4 به حد کافی افزایش یابد. اگر تعداد CD4 در آینده دوباره کاهش پیدا کند، ممکن است درمان پیشگیرانه مجدداً آغاز شود.
آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از MAC
میکروب‌های متعلق به Mycobacterium avium complex (MAC) با باکتری عامل سل ارتباط دارند.
این میکروارگانیسم‌ها به‌طور معمول در خاک، مواد غذایی و آب یافت می‌شوند و برای افرادی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند، خطرناک هستند.
بیماری ناشی از MAC در حدود ۴۰٪ از افراد مبتلا به HIV پیشرفته که ART دریافت نمی‌کنند، ممکن است رخ دهد.
پیشگیری از MAC معمولاً تنها در شرایطی توصیه می‌شود که:
- تعداد CD4 بسیار پایین باشد، یعنی کمتر از ۵۰ سلول در هر میکرولیتر
- فرد ART دریافت نکند
- یا ART به‌خوبی مؤثر نباشد
داروهایی که برای پیشگیری از بیماری MAC استفاده می‌شوند عبارت‌اند از:
- آزیترومایسین (Azithromycin)
- کلاریترومایسین (Clarithromycin)
- آنتی‌بیوتیک‌های گروه ریفامایسین
پزشک باید رژیم دارویی را با دقت انتخاب کند. این درمان معمولاً تا زمانی ادامه پیدا می‌کند که تعداد CD4 افزایش یابد یا بار ویروسی HIV به سطح غیرقابل‌تشخیص برسد.
ایمونوگلوبولین‌ها
اگر فرد قبلاً به آبله‌مرغان مبتلا نشده باشد و علیه آن نیز واکسینه نشده باشد، در صورت تماس با فرد مبتلا به آبله‌مرغان ممکن است برای پیشگیری از بیماری داروی پیشگیرانه دریافت کند.
در این شرایط ممکن است پزشک ایمونوگلوبولین تجویز کند. ایمونوگلوبولین پس از مواجهه با ویروس، آنتی‌بادی‌های آماده را مستقیماً در اختیار بدن قرار می‌دهد و می‌تواند از ابتلا یا شدت بیماری جلوگیری کند.
این روش با واکسن تفاوت دارد؛ واکسن از اجزای عامل عفونی یا شکل مناسب آن استفاده می‌کند تا بدن خودِ فرد را وادار به تولید آنتی‌بادی کند.
درمان‌هایی برای جلوگیری از عود عفونت‌ها
داروهای پیشگیرانه را می‌توان به دو شکل اصلی به کار برد:
پیشگیری اولیه (Primary Prophylaxis):
برای جلوگیری از بروز اولین عفونت.
پیشگیری ثانویه (Secondary Prophylaxis):
برای جلوگیری از بازگشت عفونتی که قبلاً ایجاد شده است.
در افراد مبتلا به AIDS، عفونت‌های قارچی شدید، مانند کریپتوکوکوز، یا عفونت‌های ویروسی، مانند سیتومگالوویروس (CMV)، ممکن است پس از درمان دوباره عود کنند. به همین دلیل، پس از یک عفونت اولیه ممکن است لازم باشد درمان پیشگیرانه ثانویه برای مدت طولانی ادامه یابد.
مدت این درمان به تعداد CD4 و نوع عفونت بستگی دارد.
عفونت‌های ناشی از ویروس هرپس نیز ممکن است عود کنند. به همین دلیل، پس از بروز عفونت هرپس ممکن است درمان سرکوب‌کننده (Suppressive Therapy) برای مدت طولانی با داروهای ضدویروسی مانند آسیکلوویر (Acyclovir) یا والاسیکلوویر (Valacyclovir) تجویز شود.
